对城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施方案的征求意见

　　为加快推进居民市级统筹相关工作，结合我市实际制定了《宜昌市城乡居民基本医疗保险基金市级统筹实施方案(征求意见稿)》，现向社会公开征求意见。公众可以通过以下途径和方式提出反馈意见：

　　一、电子邮件：ycs_ylbzj@163.com；

　　二、通信地址：宜昌市医疗保障局待遇保障科（地址：宜昌市沿江大道43号，邮编：443000），请在信封上注明“宜昌市长期护理保险实施细则修改意见”字样。

　　意见反馈截止时间为2020年6月12日。

　　宜昌市医疗保障局

　　 2020年6月8日
 

宜昌市城乡居民基本医疗保险

基金市级统筹实施方案

（征求意见稿）

为做实城乡居民医保基金市级统筹，根据《关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2019〕30号）和《省人民政府办公厅关于进一步做实城乡居民基本医疗保险市级统筹工作的实施意见》(鄂政办发〔2020〕9号)精神，结合我市实际制定本方案。

一、指导思想及原则

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院关于深化医疗保障体制制度改革的决策部署，构建以“分级管理、责任分担、统筹调剂、预算考核”和“以收定支、收支平衡、略有结余”为基本原则的城乡居民基本医疗保险体制。

二、工作目标

全市城乡居民基本医疗保险实行统一政策制度、统一医疗服务协议管理、统一经办服务、统一信息系统，统一基金管理，实现全市基金统收统支，提高运行效率和抗风险能力。

三、完善待遇保障政策

在《宜昌市城乡居民基本医疗保险实施办法》（宜府办发〔2017〕31号）基础上，进一步完善相关政策。

（一）新生儿、新增特殊人群、服刑结束、参军退役、务工回流、本市行政区域外转入本市各类学校全日制就读的学生等特殊情况可中途参保；新生儿跨年度办理上年度参保缴费的，应在出生后三个月内办理。

（二）城乡居民医保意外伤害是指外来的、突发的、非本意的、非疾病的使身体受到的伤害。

（三）城乡居民普通门诊统筹日支付限额调整为50元，一般诊疗费统筹支付金额不占日支付限额额度。

三、统一基金管理

（一）在市财政部门设立城乡居民医保基金财政专户（以下简称市财政专户），在市级和各县（市、区）医疗保障服务中心设立城乡居民医保基金支出户（以下简称市级支出户、各县（市、区）支出户）。

（二）各级财政部门和税务部门分别将中央、省级财政补助资金、本级财政配套补助资金和个人缴费资金按规定及时划入市财政专户，个人缴费资金应于缴费到账后五个工作日内上解。

（三）根据各县（市、区）月基金支出计划，先由市财政专户拨付到市级支出户，再由市级支出户核拨到各县市区支出户后，由各县（市、区）医保经办机构与辖区内定点医疗机构和参保人员分别结算、支付。

（四）按照宜昌市城乡居民基本医疗保险基金预算管理办法相关规定，由各县（市、区）医疗保障部门会同级税务、财政部门编制基金收支预算草案，报市医疗保障、财政部门汇总后，编制全市基金收支预算草案，提交市人民政府审定，经市人民代表大会批准后执行。

（五）各县（市、区）基金累计结余单独记账、核算，专款专用，不得挤占、挪用；历年累计结余采取抵扣基金支出的方式，逐步上解至市级财政专户，统一管理和调度使用。

（六）当基金收支相抵出现缺口时，各县（市、区）通过累计结余补足，累计结余无法补足时，市级财政与城区各区（不含夷陵区）财政按照4：6的比例分摊，其他县（市、区）由同级财政安排资金解决。

（七）建立市、县两级基金风险预警机制，对基金运行实行动态分析和监控，当结余基金可支付月数低于3个月时，市医疗保障局会同市财政局提出基金预警意见，报市人民政府批准后实施。

（八）城乡居民市级统筹基金预算管理办法及收支管理办法由相关部门另行制定。

四、优化经办服务

（一）优化全市医保经办业务流程，现实城乡居民医保业务“一网通办”、“全城通办”。

（二）强化全市医保定点服务协议管理，全市统一确定定点医药机构，定点医药机构按照所在辖区实行属地管理。

（三）统一医疗费用结算及支付方式办法，按照医保基金总额预付结算制度要求，做好市级统筹与医共体、分级诊疗等制度的衔接。

五、加强组织实施

各县（市、区）人民政府要在负责做好居民参保、基金征缴等工作的基础上，进一步细化工作措施、精心组织实施，确保市级统筹相关工作有序开展。市、县（市、区）两级医保、财政、税务、卫健、扶贫、民政、教育、残联、审计等部门按照职责分工、积极协调配合，共同做好城乡居民基本医疗保险相关工作。

（一）医保部门主要职责

市级医保部门。负责完善统一全市城乡居民基本医疗保险政策；统一确定全市基本医疗保险定点医药机构；建立规范统一、标准化的经办流程，实现城乡居民医保业务全城通办；负责编制全市城乡居民医保基金年度预决算及相关报表；建立健全内部控制制度；制定全市统一的基金收支管理办法；对全市城乡居民基本医疗保险基金使用情况进行监督；对城乡居民基本医疗保险工作责任目标进行考核。

县（市、区）级医保部门。负责本县（市、区）城乡居民基本医疗保险扩面征缴、参保登记、缴费标准执行、待遇支付工作；负责受理辖区内医药机构申报受理、现场评估以及协议管理；负责辖区内定点医药机构费用结算、医保服务监管等工作；负责全市城乡居民医保参保人员医保业务经办；负责编制本县（市、区）统计报表、会计报表、年度结算报表及收支计划。

（二）财政部门主要职责

市级财政部门负责管理纳入级财政专户的基本医疗保险基金，落实城乡居民基本医疗保险财政补助政策；会同同级医保、税务部门做好医疗保险基金年度预决算；按规定及时拨付基本医疗保险基金；对基本医疗保险基金管理情况进行监督检查。各县市（区）财政部门负责按现行政策和负担办法落实本级财政补助资金，按规定及时将中央、省、县级财政补助资金上解至市级财政专户；按现行政策和资金渠道落实特殊人群资助参保所需资金。

（三）税务部门的主要职责

承担城乡居民基本医疗保险费征缴主体责任，负责征收辖区内城乡居民基本医疗保险费；按规定及时将征缴的城乡居民基本医疗保险费上解至市级财政专户。

（四）卫健部门的主要职责

负责医疗机构和医疗服务全行业监管，加强医疗服务质量、安全和行为监管，建立完善医疗质量管理与控制体系、医疗安全与风险管理体系、分级诊疗标准及规范，提升医护人员业务素质，规范医疗机构诊疗行为，提高医疗服务水平。

（五）其他相关部门职责

扶贫、民政、卫健、残联负责提供特殊人群的人员信息；教育部门负责督促学校（含幼儿园）配合做好学生（含幼儿）参保登记缴费工作，驻宜高校负责组织大学生参保登记和缴费工作；审计部门负责做好基本医疗保险基金审计工作。

 2020年X月X日