猇亭区医保局：把好外伤初审关 守好百姓“救命钱”

　　“区医保局、区公安分局、区卫健局正在联合开展三假专项行动，根据您的外伤申请，我们进行了实地核查并已充分了解您的受伤经过，如果您坚持隐瞒受伤事实骗取医保基金，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关要求，我们将作相关调查处理……”

　　原来，5月下旬，参保居民冯某因“脑震荡”、“头皮裂伤”入院，自诉因自己不慎摔倒撞到墙角受伤，在定点医疗机构就诊时向区医保局提交了意外伤害申请，并附有陪同人员彭某的证明材料。区医保局工作人员在初审过程中对受伤地点描述不清、证明材料中强调自己摔倒与他人无关、无其他赔付等疑点开展实地调查。经调查发现：陪同人员彭某为雇佣冯某的雇主，冯某是在彭某家做木工时受伤所致。掌握到相关证据后，医保局工作人员将调查结果和“应由第三方责任人承担的医疗费用，医保不能予以报销”相关政策告知患者冯某。冯某认为自己交了医保，住院就得报销。经反复对冯某进行政策宣讲、利弊分析后，冯某最终承认并接受了医保拒付的调查结果。

　　意外伤害调查初审是审核工作中的难点。今年以来，区医保局坚持每案必查的原则，共受理并开展意外伤害审核204起，拒付3起，对试图隐瞒事实真相、欺诈骗取医保基金的行为敢于说不，守好基金安全的第一道防线，守好百姓看病就医的救命钱。（通讯员 余文雯）