夷陵区：“三项”规范举措加强医保项目承办监管

　　为进一步加强医保项目承办商业保险机构的管理，宜昌市夷陵区医疗保障局出台了《关于加强医保项目承办商业保险机构管理的通知》，从资格条件、内控管理、业务遵循三个方面对承办医保项目的商保机构进行规范要求，从而保障医药机构和参保人员的权利，维护了医保基金安全。

　　基础赋能促进承办“接轨”有力。《通知》从基础设施、人员配备等资格条件进行了规定，促使商保机构提升承办医保项目的保障能力。承办公司需设置固定的服务办公场所、配置基本办公设施；能正常开展相关业务受理及初审服务等日常工作。承办公司需设置医保业务管理经办机构，并有一名公司领导分管负责管理医保经办等业务；专管员要求具有医学、财务等相关专业学历并参加过公司组织的政策、业务培训。

　　加强内控促进承办职责有度。《通知》从内控制度、档案管理、保密遵循等进行了规定，明确了承办公司的职责边界。承办公司需建立健全的内部管理制度、规定；受案、整理核算和审核人员分工明确，职责清晰；资金审核、拨付、支付流程等管理规范。要保证参保患者报销资料的完整，按档案管理相关规定进行收集、整理和保存，以便查阅和审计。要严格保守参保人员的基本信息与医疗信息，不得向第三人泄露参保人信息或者用于其它用途；不得利用专业技术和行业信息优势之便，故意隐瞒和掩盖自身过失；不得以承办医保业务为前提捆绑或强制推销规定范围外的其他商业医疗保险产品。

　　规范业务促进承办过程有序。《通知》从资料收集、支付范围、结算要求进行了规定，让承办商保机构经办有序推进。按经办业务需求收集整理参保患者基础信息、相关业务票据等资料，如实反映补偿支付的准确性和及时性。严格按照合同规定执行各项承办业务政策，不得支付合规医疗费以外的费用，不得缩小报销范围，不得因保险基金透支而出现拒绝补偿或者延期补偿行为。对实行“一站式”补偿并适用于宜昌市DIP试行办法的，按照“基金预拨付、月度预结算、年度预清算、年度清算”的方式与定点医疗机构进行医疗费用结算；对实行“一站式”补偿不适用于宜昌市DIP试行办法的，承办公司根据协议要求按月拨付医药机构垫付款；对实行非“一站式”结算的要求，承办公司在参保患者提供完整的申请材料之日起在15工作日内完成审核报销工作。

　　下一步，夷陵区医保局将采取月抽查、季检查、年度考核的方式，对承办的商保机构加强政策培训和业务监管，更好服务地于广大参保人员。