兴山“四法” 搭建为民服务“幸福桥”

　　兴山县医疗保障局始终以不断提升群众获得感、幸福感、安全感为目标，坚持以人民群众的根本利益为出发点和落脚点，用“四法”推动经办方式向“精细化服务”转变，搭建为民服务“幸福桥”。

　　勤用“加法”，提升能力素质。县医保局党组充分发挥“头雁作用”，持之以恒抓好党组理论学习中心组学习、“周三”岗位大练兵、支部主题党日学习，以提升政治“三力”为核心，聚焦医保中心工作，通过“人人讲理论、个个学业务”，分层次分专业开展专题培训和岗位大练兵，建立医疗保障知识库、印制常用业务“一口清”口袋书等学习资料，通过“头雁”带“群雁”，以“关键少数”带动“绝大多数”，确保单位职工人人都是政策通，个个能当宣讲员。今年来，累计开展岗位大练兵学习16场次。

　　善用“减法”，优化服务流程。一是推行综合柜员制，实现一门一窗一站式受理，设置“7*24小时”店小二专线，定期更新服务政策知识库，今年来，共接线960人次，其中：现场处理937人次，分类处置23人次，回访满意率100%。二是依托“互联网+医保”网上办事大厅，大力推进企业医疗保险核定业务线上办理，网厅申报核定。门诊慢性病申报，直接由医院网厅申办、免审核，极大缩减了待遇等待期，“两病”患者免申即享，通过数据多跑路，实现群众少跑腿。三是全面落实医保政务服务事项“能放必放、应放尽放”，依托县、乡、村三级医保经办服务平台，建成“村级受理、镇级初审、县级复核”的三级医保经办网络，打通医保惠民“最后一公里”。

　　巧用“乘法”，助力乡村振兴。一是参保全覆盖。精准施策确保脱贫人口、监测人口参保全覆盖，整体参保率达到100%。二是资助全落实。财政支持保障有力，加强同民政、卫健、残联等部门协作，建立享受资助政策人员动态管理台账，通过全额资助、差额资助、定额资助政策，实现特殊人群应资尽资。三是畅通享待渠道。纵深推进落实基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”“一窗式”“一单式”结算服务，减轻农村低收入人口和稳定脱贫人口医疗费用垫付负担。建立了“高额医疗费用患者负担监测预警机制”及“依申请救助机制”，进一步完善防止因病返贫致贫长效机制、动态监测预警机制和依申请救助机制，形成一个有效的工作闭环，及时对可能因病返贫致贫的人员认定特殊身份，并对其当年发生的医疗费用纳入医疗救助保障范畴，有效消除因病返贫致贫的风险。截至目前，已向相关部门推送预警信息500条，其中推送脱贫人口及低收入人群预警信息296条，普通居民预警信息204条。通过靠前服务、政策找人，建立依申请救助待遇资格“双通道告知”，精准对接服务、通知到人。截至目前，累计享受36人次，救助金额23.81万元。

　　狠用“除法”，提升监管硬实力。一是日常监管与重点整治相结合，重点对两定医药机构履行医保协议、落实门诊共济政策、执行费用结算项目、标准化建设等情况开展全覆盖检查，下发《全县医疗保障基金监管重点专项检查实施方案》，指导定点医疗机构严格对照检查检验、药品耗材采购使用、康复理疗等重点开展自查自纠，现场抽查复查、疑点线索核查。截至4月，共出动稽核人员189人次，检查两定医药机构58家次，下达整改通知书12份，追回医保资金2.48万元。二是落地实施智能审核、人证核查系统，智审查实六家医疗机构存在违规行为；全县11家定点医疗机构开展“人证核查”38503人次。三是强化部门协调联动。联合县卫健局印发《兴山县2023年医疗机构不合理医疗检查及用药突出问题专项整治实施方案》，召开部门会商会议，配合卫健部门开展专项整治。四是严格意外伤害调查审批。共经办意外伤害待遇审批业务620例，调查有疑问的意外伤害30例，对8例不符合医保报销范围的做出不予支付处理。五是全面排查县内涉及基因检测关联医保支付药品档案资料，对存在“资料缺失、基因检测与用药限制性不匹配、疾病病情与特药不符、实际用药量超出方案周期”等问题进行逐项核实，切实加强基因检测相关药品医保基金支付管理，规范特殊药品申报审核结算流程，打击篡改基因检测结果违规报销欺诈行为。（王雅雯）