兴山：“四员”服务放大医保改革红利

　　建立职工医保普通门诊统筹，改革个人账户，是职工医保制度实施以来最大的一次政策调整，对于增强统筹基金保障功能，减轻参保群众医疗费用负担，实现医保制度更公平更可持续具有重要的现实意义。兴山医保用“四员”服务推动经办专业化、服务规范化，以医保实绩实效惠民生、暖民心、顺民意，放大改革红利。2023年1-8月，兴山县职工门诊统筹政策惠及26084人，减轻就医负担1425.18万元。

　　一、当好政策培训的“宣传员”

　　强学习。对内通过干部职工自学和周三全局“夜学”等方式开展岗位“大练兵”，印发常见业务“一口清”口袋书，开设医保政策学习“小课堂”，并定期组织测试，确保干部队伍开口能说、问策能对、遇事能办；对外组织辖区镇村医保经办工作人员、社区网格员、村干部等进行系统培训，宣传职工医保门诊统筹政策及系列便民举措，培养“医保明白人”180人，做强基层医保宣传队伍，统一规范宣传解读口径，镇村“医保明白人”日常用案例和数据等讲明职工医保门诊待遇“增”的部分，弱化“降”的部分，算好当前账和长远账，让群众理解改革、支持改革。

　　宽渠道。在“和美兴山”视频号、“兴山县医疗保障局”微信公众号上开设职工医保门诊统筹政策宣传专栏，针对广大群众对职工门诊报销政策把握不清晰、个人账户家庭共济操作等问题，发布相关政策解读11期，在湖北日报、三峡日报等主流媒体刊登相关宣传稿件数十篇解析经典案例，给参保职工算细账，切实提升参保职工对职工医保门诊统筹政策的理解力，提高政策宣讲渗透性。

　　重实效。以县、乡、村三级政务服务中心及便民活动中心为医保政策主宣传阵地，滚动播放宣传视频、摆放宣传展架、张贴宣传海报，发放宣传折页3000余份，“新医保•心服务”志愿服务队现场为参保群众申领医保电子凭证59人次，指导异地就医备案“掌上办”12人次，让群众看得见、听得到、用得上，并针对职工医保门诊改革背景、意义、内容进行集中式、轮动式宣传20场次，受众800余人。将政策宣传与党员干部“下察解暖”“双报到双报告”“万名干部入万户”等活动结合起来，点对点送策入企业、社区、两定机构等，实现政策精准滴灌。

　　二、当好业务经办的“服务员”

　　增人员。增派2名工作人员到政务服务大厅接待来访群众，缓解窗口接待压力，缩短群众办事等待时长，确保不影响参保人的服务体验，增设多部医保咨询电话，提供7*24h“店小二”服务，畅通业务咨询渠道，执行首问负责制，做好群众来电来访接待，耐心解释政策，疏导情绪，今年来，共接线1482人次，现场处置1448人次，分类处置34人次，回访50人次，满意率100%。

　　建平台。搭建全县医保业务沟通平台，按照“应纳尽纳”的原则，将全县184家定点医药机构全部纳入职工医保门诊统筹结算范围，建立门诊统筹报销业务联络QQ群，畅通医药机构反馈渠道，组织参保、待遇、信息三个业务股室骨干人员在群内随时关注医药机构上传的各类报错信息，及时协助查清原因、快速解决问题，根据政策执行情况、咨询反馈情况、常见问题进行常规性、针对性的发布工作提示12次，确保不影响参保群众享受待遇。

　　“请进来”“走出去”。针对异地结算、报销程序、数据上传、智审问题线索的申诉等方面分批次组织辖区内定点医药机构集中培训指导3场共320人次，指导定点医药机构调整信息系统，实现信息结算端口全联通、全覆盖，推行医保电子凭证全流程使用；组织专班“走出去”提供上门服务，携带异地参保家属市民卡帮助9家医药机构测试异地结算网络，现场解决无法结算问题，同时推动基层医疗机构增加药品配备品种，努力让参保群众就近享受医疗服务，在改革中获取最大红利。

　　三、当好群众诉求的“调解员”

　　安排专人随时关注各类网站、论坛及市长便民服务热线，对医保相关诉求及言论及时回应、正面引导，严格执行舆情日报告制度，及时收集、研判群众诉求，对有苗头性倾向性的问题早介入、早消除，避免激化矛盾，12345政务服务热线办件回访满意率100%。积极发挥网评员作用，在市医保局的指导下组织网评员与网民互动，正确引导舆情，保证职工门诊统筹政策的顺利实施，保障参保职工合法权益，切实维护社会稳定。截至目前，兴山无一例上访事件。

　　四、当好基金监管的“守门员”

　　加强责任落实和风险管控工作，要求定点医药机构严格执行职工门诊报销政策，严禁出现不执行医疗价格政策、打包收费、违规收费和冒名顶替享受职工门诊报销待遇等行为，坚持“智能审核”和“人工审核”两条腿走路，落实实名就医，规范处方管理，引导两定机构在做中查、在查中改、在改中行。通过不断完善投诉渠道，在各定点医疗机构、定点零售药店的醒目位置张贴医保投诉举报电话、服务大厅设置举报信箱、医保接待专员的形式，建立完善的投诉举报受理机制，为参保群众提供更加细致周到、优质高效医保服务的基础上保护好群众的“看病钱”“救命钱”。（通讯员：王清清）