兴山：严抓门诊统筹监管 当好基金安全“守门员”

　　自职工医保门诊共济改革以来，兴山县医疗保障局坚持基金监管与政策引导相结合、业务指导与行业自律相结合，多举措规范门诊医药服务行为，严防医保基金“跑冒滴漏”。2023年，因门诊不规范行为解除医保协议1家，发布通报3期，通过智能审核拒付门诊违规使用医保基金2.1万元，追回医保资金1.39万元。

　　严把监管“关口”，筑牢安全防线。一是“点”上求突破。聚焦冒名就医、串换药品耗材、空刷医保卡、伪造处方等门诊易发频发违规行为，通过现场查阅门诊日志、核对处方、抽查药品“进销存”等方式，以点定位，精准锁定违规问题。二是“线”上促协同。门诊使用医保基金行为关联众多部门、涉及诸多行业，县医保局积极对接卫健、市场监管、公安等部门，开展联合检查，汇聚监管合力。三是面上抓整改。针对日常监督检查、专项检查、疑点线索核查等方式，对查出的门诊违法违规问题，分类建立台账，加强跟踪问效，确保整改落实全面到位。截至目前，出动稽核人员704人次，检查定点医药机构181家次，因门诊违规行为下达整改通知书81份。

　　用好宣传“良药”，促进行业自律。一是把握时间节点。充分把握年初门诊共济改革启动这一关键期，以定点医药机构为主要对象，有形、有感、有效开展各类门诊共济改革政策宣传和培训活动，促使定点医药机构进一步了解门诊共济政策，规范门诊医药服务行为。二是把握宣传载体。利用微信公众号、政府网站、抖音号等新媒体及定点医药机构门诊大厅、等候休息区等传统阵地，解读医保政策、公布医保基金投诉举报方式、报道典型案例、强化定点医药机构和参保人员的法治意识。三是把握教育力量。加大典型案例曝光力度，展示打击效果，公开曝光各类门诊违法违规典型案例，开展“以案释法”，切实发挥“查处一起、震慑一批、教育一片”的警示作用。2023年举办门诊共济改革专题培训3次，发布门诊共济政策专栏9期，刊登监管工作动态196条，累计印发宣传资料2500份，播放动漫宣传片1000余次。

　　强化信息“赋能”，提升监管质效。一是事前提醒。鼓励定点医药机构将医保基金监管知识库、规则库嵌入门诊HIS系统，在医师开具处方时，对药品限制性条件、用量等信息进行分析，对违反医保规定的内容进行提醒，有效筑牢规范使用医保基金“第一道防线”。二是事中监管。将定点医药机构门诊医药服务行为纳入智能审核系统监管，充分利用大数据，快速锁定违法违规行为，实现全流程监管。三是事后追责。针对查实的门诊违法违规行为，坚持“零容忍”态度，严格落实协议管理，形成监管闭环。（通讯员：王开艳）