秭归县职工门诊统筹规范化管理工作经验在全市推介

　　 12月21日，宜昌市门诊统筹规范化管理现场会在秭归举行。秭归县医疗保障局以《敢为人先求突破，双轮驱动促规范，全力保障职工医保门诊统筹政策规范落地》为题，就我县推动门诊共济保障制度改革、推进医保门诊统筹基金规范化使用管理工作经验作典型发言。

　　 今年以来，秭归县医疗保障局面对职工门诊共济保障制度改革的要求，深入研究政策，结合本地实际，制定了一系列切实可行的改革措施。通过先行先试，逐步在医保职工门诊统筹基金规范化管理中取得了重要突破。

　　 多方发力聚共识，宣传培训“一盘棋”。在实施职工医保门诊共济保障制度改革的过程中，秭归县医疗保障局结合线上线下，以党员干部关键少数为突破口逐步扩大宣传范围，帮助参保群众算好当前账和长远账，以短视频、动漫、线上答题等多种方式推送政策解读和经办指南。共组织专题培训20余次，培养“医保明白人”3000余人，持续开展政策解读，营造全民宣传的浓厚氛围。

　　 主动作为求实效，服务指导“一条龙”。为解决门诊统筹规范化管理中的“外配处方”、“购药缺方”等问题，秭归县医疗保障局多次到定点医药机构开展调研，积极争取卫健、市监等部门意见建议，第一时间优化落实职工医保门诊统筹便民利民服务措施，加强门诊便民服务保障，做好高血压、糖尿病等慢性病常用药品衔接工作，调整优化医保门诊支付结算信息系统，实现了全县定点医药机构医保职工门诊统筹直接结算全覆盖。

　　 精准施策建机制，规范管理“一把尺”。秭归县医疗保障局坚持高位推动，制定任务清单和阶段性工作提示。出台符合实际的管理办法和补充协议，全面安排部署规范管理工作。通过监测常用药价格，公开预警价格波动大的药品信息，引导定点医药机构合理调整价格。同时启动医保管理信用等级评定工作，将门诊统筹规范化管理纳入评估重点，严格兑现信用等级评定结果应用。修订完善考核细则，预留服务质量保证金，将职工医保门诊统筹政策规范落实纳入考核内容，与基金结算、质量保证金返还及信用等级评定挂钩。

　　 靶向监管出重拳，监督检查“一张网”。结合门诊统筹服务规范，修订完善内部控制制度。组织开展内控检查，形成闭环管理。利用大数据筛查和智能审核系统，对门诊统筹基金使用情况进行监测和分析，实施靶向监管。累计筛查门诊及住院问题线索9万余条，查实7716条，联合第三方机构组织开展现场监督检查6批次，处理医药机构49家。其中约谈34家，暂停医保服务协议9家，解除医保服务协议1家，拒付和追缴医保基金27家，曝光违规使用门诊统筹基金典型案例6起，追缴339.45万元。

　　 下一步，秭归县医疗保障局将坚持优化服务和严格监管双向驱动，充分发挥定点医药机构医疗服务行为自我管理的主动性和能动性，通过数字化赋能，建立完善事前、事中、事后全流程监管，进一步健全完善内部制度和执法体系，加大对违法行为的查处力度，为医疗保障事业高质量发展探索基层实践路径。（通讯员：宋梅）