夷陵区：医保基金“伤”不得

　　疾病从来不挑年龄、性别、家境，每个人一生中都可能被大小疾病纠缠，意外受伤也是如此。2024年，夷陵区在全省率先开展“警医保”第三方责任联动监管工作，医保、公安、人社等部门协同配合，加强基本医保第三方责任范围排查和甄别，通过事前严管、事中调查和事后比对从源头上守好群众“救命钱”。

　　事前严管重防控

　　2024年6月，参保人黄某自诉走路不小心被桩子戳伤小腿，向夷陵区医保经办机构申报意外伤害医保报销。其入院的医疗机构积极治疗并严格落实首诊责任制，详细记录好黄某受伤时间、地点原因等，医保经办机构立即开展调查核实，经卫健与医保部门联合调查，确定黄某属于帮工中被钢筋戳伤小腿，有明确第三方责任，审批不予纳入医保报销。

　　今年以来，夷陵区通过“警医保”第三方责任联动监管，共核查出220人存在第三方责任人，在受理时不予纳入医保基金报销范围，拒付医保基金约116万元，有效维护了医保基金安全规范使用。

　　事中调查促高效

　　2024年8月，参保人赵某因骑车摔伤，向夷陵区医保经办机构申报意外伤害医保报销。医疗机构积极治疗并做好相关病情记录，医保经办机构及时衔接公安部门核查，经过医保、卫健和公安部门联合调查，确定赵某属于交通事故，有明确第三方责任，审批不予纳入医保报销。以前从受理申请、调查取证到审批告知共需用时8天左右，开展“警医保”第三方责任联动监管协作后，整个过程用时3天，有效缓解了意外伤害医保报销审批时间长的困扰，保障了受伤患者能“一站式”结算享受政策，减轻了受伤患者住院资金垫付压力。

　　夷陵区每年受理受伤患者约6000人次，既要深入受伤地调查取证，又要根据调查结果审批是否纳入医保报销。通过开展“警医保”第三方责任联动监管协作工作，极大提高第三方责任事故核查效率及准确率，对于符合意外伤害医保报销的人员也提高了支付效率，让群众感受到更加高效便捷的医保营商环境。

　　事后比对筛骗保

　　2024年1月，参保人易某因走路踩空致脚踝骨折，向夷陵区医保经办机构申报意外伤害医保报销，承诺不存在第三方责任，按程序审批后易某享受医保报销5015.69元。医保部门依托人社、公安、法院等部门相关信息，对已享受意外伤害医保报销人员进行比对甄别，查出易某在2024年3月申请认定为工伤，夷陵区医保、人社部门向易某进行了医保基金追缴，易某于2024年7月将医保基金5015.69元退回医保基金专户。

　　医保、公安、人社和法院等部门实时共享信息，对于已经享受意外伤害医保报销的人员进行比对甄别，积极发挥监管合力和部门联动处罚作用，形成部门各负其责又协同配合的“大监督”格局。2024年以来，通过事后共比对1644人次，有力构筑了医保基金“防火墙”。