秭归：数据信息技术赋能药店监管的实践探索

　　医保定点零售药店为参保人提供药品服务，点多、线长、面广，服务人群广泛，医保监管难度大，尤其在药品进销存、实名就医管理等环节中存在因监管模式匮乏、监管手段形式单一难以精准高效监管的问题。秭归县医疗保障局运用信息技术手段，通过多维度数据比对分析，一定程度上破解了传统人工核查发现难、效率低的难题。

　　一、提取药店系统数据，进销存管理更加精确

　　全量提取药店管理系统数据。监管人员在药店现场，直接从药店管理系统中提取涵盖药品购进、销售及库存的全方位数据，并即时导入便携式电脑，确保了被检查药店数据的原始性、完整性和即时性。这一流程为后续的数据比对与分析奠定了坚实的数据基础。

　　药品购进核对票物一致性。监管人员逐一比对药店提供的购进记录与入库凭证，通过验证药品名称、规格、数量、供应商等关键信息，有效遏制了虚假购进记录的产生，确保了药品来源的合法性与可追溯性。

　　药品销售聚焦大额数据核查。针对销售记录，监管人员尤为关注大额销售项目，通过深入核查销售凭证、询问销售人员、比对销售数据与库存变动情况，确保销售数据的真实性，及时发现并纠正串换项目、套取医保资金等违规行为，为医保基金的安全使用筑起了第一道防线。

　　药品库存核实实有存量。监管人员现场核查药品实际库存情况，并详细记录，结合期初库存、本期购进与出库数据，运用便携式电脑中的模型进行比对分析，精准识别库存差异，由药店工作人员进行合理解释，进一步强化了监管的准确性与有效性。

　　二、对比医保结算数据，违规行为发现更为精准

　　为进一步提升监管效能，对药店管理系统数据和医保结算数据引入了精细化的时段比对分析机制。监管人员定期从药店管理系统中提取指定时间段内的销售明细数据，并与医保系统中的报销明细进行逐日比对分析。通过关注相同编码药品在同一日期内的销售与报销情况，如报销数量或金额远超销售记录等现象，迅速捕捉异常信号，精准锁定潜在的违规行为。一旦发现疑似串换、套取等异常情况，监管人员立即启动深入调查程序，详细询问药店工作人员，调取监控录像等关键证据材料，确保调查结果的准确无误。对于确认存在违规行为的药店，监管部门将依法严惩不贷，并公开通报典型案例，本年度已对辖区内几家药店进行了约谈、暂停医保协议处理，形成了强大震慑力，促进药店行业的自律与规范发展。

　　三、共享跨部门数据，死亡享待发现处置更加及时

　　为有效防止利用死亡人员信息违规享受医保待遇的行为，秭归县医疗保障局与卫生健康部门建立了紧密的信息共享机制。双方定期交换死亡人员信息，运用大数据筛查技术，对就诊日期在死亡日期之后的记录进行深入分析，并结合药店代购登记等信息与当事人家属联系核实实际情况，及时发现并处理违规行为，同时也促进了药店进一步完善药品代购登记工作，确保每一笔医保资金都用在刀刃上。（通讯员 杜鹏飞）