当阳医保结算改革：“垫资金”变“秒到账”，激活医疗机构发展新动能

　　医保基金是人民群众的看病钱、救命钱，也是支撑医疗行业健康发展的重要资源。针对传统医保结算模式下医疗机构垫资压力大、回款周期长等突出问题，当阳市医疗保障局扎实落实医疗保障领域服务改革，依托信息化、智能化技术，着力推行“日拨付、月结算、年清算”的医保结算新模式，显著提升基金使用效能，为医疗卫生事业高质量发展注入新动能。

　　一、“三化协同”重构结算流程

　　聚焦传统结算模式业务流转迟滞、拨付环节冗余、监管追溯困难等问题，系统打通关键堵点，优化升级结算流程。

　　数据贯通一体化。全面完成市内7家二级及以上医疗机构医院信息系统（HIS）与省级医保平台的对接，实现出院结算数据“按标准接口逐笔自动上传”。推动医保业务申请、审核、拨付全流程线上闭环运行。加强医保部门与财政、医疗机构、金融机构的协同联动，形成改革合力，确保结算新模式平稳落地。

　　基金拨付精准化。严格执行省级“日拨付”规范，依托省级医保信息系统，根据医疗机构实时上传的出院结算数据，自动生成拨付金额，经财务端汇总后直接推送至医保基金支出户开户银行，开户银行依据指令向定点医疗机构划拨资金，压减中间环节，实现精准高效拨付。

　　监管溯源全程化。利用信息技术保障诊疗数据的真实性与可追溯性，提升基金监管透明度。建立“医疗机构申诉－医保部门复审－专家合议”三级争议处理机制，有效化解结算分歧，月结算扣款争议率明显下降。

　　二、“预拨+日结”构建双轨支撑

　　通过预付资金与日常快速结算相结合，切实缓解医疗机构运营资金压力。

　　基金预付夯实基础。严格执行医保基金预付制度，年初对符合条件的定点医疗机构审核预付申请，签订《医保基金预付确认书》，并于第一季度内完成预付金拨付。2025年一季度，累计向市内11家定点医疗机构拨付预付金2430万元，有力支持了医疗机构平稳启动年度诊疗服务。

　　日结机制盘活资金。刚性落实“出院即付”要求，参保患者结算后48小时内，医保基金应付费用的50%直达医疗机构账户。建立拨付异常动态监测机制，对支付失败个案在2小时内排查原因并重新发起支付，确保资金及时到位。据统计，改革实施以来，政策已覆盖当阳市内7家定点医疗机构，累计完成即时结算2251笔，快速支付金额超过5400万元，真正实现了结算数据“实时传输、即时审核”、医保基金“快速结算、及时到账”。

　　三、改革成效助力医疗事业发展

　　“即时结算”改革通过流程再造与机制创新，改革成效显现。一是减轻医疗机构垫资压力。缩短回款周期，改善医疗机构现金流量，缓解运营资金紧张局面。二是提升基金使用效率。加快基金拨付速度，提高医保资金周转和使用效能。三是优化服务与管理。线上闭环运行提升了结算效率与准确性，强化了基金全流程监管。四是激发机构发展活力。为医疗机构专注提升医疗服务能力、改善群众就医体验创造了良好条件。

　　下一步，当阳市医疗保障局将继续深化医保支付方式改革，完善“即时结算”运行细节，扩大政策受益面，持续提升医保治理与服务水平，为保障人民群众健康、促进医疗卫生事业高质量发展提供坚实支撑。