强化医保目录管理 保障群众用药待遇

　　医保药品目录，是药品医疗费用的结算依据，目录执行的好坏直接关系待遇执行有无偏差。为保障群众用药待遇，宜昌市医保局多措并举，不断强化医保药品目录管理。

　　一、以国家目录为遵循，执行严格准确

　　今年3月1日，2022版国家医保药品目录正式实施。本版目录新增111个药品；121个药品谈判或竞价成功，价格平均降幅达60.1%，为参保群众带来新的利好。为执行好新版药品目录，宜昌市医保局组织人员仔细比对新旧目录变更内容，反复梳理调整后的药品支付政策，指导各县市区医保部门及时掌握目录变化，要求“两定”机构严格执行目录内药品品种、甲乙丙类等级。目前，我市执行的药品目录中，药品总数达2967种，其中西药1586种、中成药1381种；另外，还有基金可以支付的中药饮片共892种，涵盖基本药物、儿童用药、重大疾病用药、罕见病用药、国产创新药等，有效满足患者的用药需求。

　　二、以信息平台为依托，管理规范高效

　　（一）实行药品目录“贯标”

　　“贯标”是指对国家医保目录中的药品实施医保编码的信息化管理。每个药品都有与之相对应的医保编码，相当于药品在医保目录中的“身份证号”。目前，我市按照省医保局规定，共执行21万条西药中成药编码、0.9万条中药饮片编码、4万条中药配方颗粒编码等。通过在医保结算系统中设置编码上传规则，确保“两定”机构只有在使用具有医保编码的药品时，才能进行医保结算。对尚未向国家医保部门申请医保编码的药品，医保基金暂停支付，避免目录外的基金支出。

　　（二）严控基金支付范围

　　为规范基金支付，国家医保药品目录对部分药品规定了基金支付范围，比如：“罗红霉素颗粒”的基金支付范围为“限儿童”，即：只有儿童使用该药品时才能按规定报销，成人使用则不予报销。我市严格按照国家医保药品目录，培训指导“两定”机构严格执行药品的基金支付范围，还通过在结算系统中设置智能审核规则，实时校验药品报销是否合规，并与基金日常监管相结合，最大程度避免药品的超范围支付。

　　（三）执行药品医保“限价”

　　根据国家、省医保部门的相关政策规定，集采药品、竞价药品等都有明确的“医保支付标准”。医保基金只对医保支付标准以内的部分按规定报销，超过标准的部分由患者自付。因此，药品的“医保支付标准”又被参保群众形象地称为医保“限价”。为严格执行上级医保部门明确的药品医保支付标准，我市医保部门及时梳理每批集采药品的调整信息，在结算系统中及时更新维护药品“限价”。同时，引导“两定”机构根据最新调整，优先向患者开具价格在“限价”以内的集采中选药品，并就“限价”政策向患者及时做好解释。

　　三、以本地实际为考量，施策科学合理

　　在执行全省统一的医保药品目录基础上，宜昌市还根据本地政策背景和工作实际，优化目录的执行口径，让更多医保利好惠及我市参保群众。

　　（一）依据本地实施办法，保留中药配方颗粒零先行自付。

　　今年3月，省医保局下发《湖北省基本医疗保险中药配方颗粒目录（2023年）的通知》，要求全省自4月1日起，中药配方颗粒按乙类药品管理，设置先行自付比例。根据我市职工医保、居民医保的实施办法，并未对乙类药品单独设置先行自付比例，而是对药品按甲乙类执行不同的报销比例。为确保本地政策的延续性和目录执行的平稳性，宜昌市医保局及时提请省医保局进行研判，基于宜昌本地政策背景，最终决定我市中药配方颗粒仍按本地政策执行，暂不执行先行自付。

　　（二）依据本地“特药”管理办法，对部分药品制定过渡期。

　　2020年，宜昌市医保局印发《宜昌市基本医疗保险特殊药品使用管理办法》，并明确纳入“特药”管理的药品品种。2022年，湖北省医保局统一了全省“双通道”药品目录，19种原宜昌市特殊药品被剔出了“双通道”单独支付的药品范围。为确保本地政策的延续性，宜昌市医保局报请省医保局同意后，将该批药品纳入过渡期管理，延续原有的支付政策至2023年底。

　　随着职工医保门诊统筹政策的实施，医保药品目录为越来越多的群众所关注，宜昌市医保部门将持续强化目录管理与相关宣传，为参保群众带去更多用药利好。